穗岁康保险(2022年度穗岁康理赔细则)

广州市“穗岁康”商业补充健康保险详解（2022年度）

在繁华的广州城，每个人都渴望拥有一份全方位的健康保障，“穗岁康”商业补充健康保险便是为广州市社会医疗保险参保人量身定制的额外健康保障。接下来，让我们一同揭开这份保险的神秘面纱，详细了解其理赔细则。

一、享受待遇的条件

只要您是广州市的社会医疗保险参保人，并足额缴纳了“穗岁康”的保费，您便可以在享受原有的职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险待遇的基础上，进一步享受“穗岁康”的全方位保障。对于非广州市社会医疗保险信息系统的被保险人，只要其医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇，同样可以享受“穗岁康”的保障。

二、丰富的待遇种类

1. 住院和门特基本医疗费用补偿：在定点医疗机构产生的住院和门诊特定病种门诊治疗费用，个人负担部分超过1.6万元的部分，将由“穗岁康”支付80%，年度最高支付限额为100万元。

2. 住院合规药品和检验检查费用补偿：住院期间因病情需要使用的合规药品和检验检查费用，个人负担部分超过1.6万元的费用，将由“穗岁康”支付70%，年度最高支付限额同样为100万元。

3. 门诊合规药品费用补偿：在选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构，因病情需要发生的合规药品费用，个人负担部分将得到“穗岁康”的支付，年度最高支付限额为30万元。特别地，使用创新药品的合规药品费用，个人负担部分超过一定额度后，也可以得到“穗岁康”的支付。

“穗岁康”还为特定被保险人提供了更为细致的医疗费用补偿。

三、特殊医疗费用补偿

1. 特殊医用耗材费用补偿：对于确诊患有1型糖尿病的被保险人，购买胰岛素泵主机及相关耗材的费用将得到实质性支持。个人负担部分，“穗岁康”将支付70%。其中，胰岛素泵主机的最高支付限额为4.2万元，相关耗材费用每季度最高支付限额为3,250元。

2. 指定精神分裂症患者长效针剂费用补偿：“穗岁康”将全额支付病情需要并使用特定长效针剂药品的被保险人的个人负担部分。此项待遇不设年度最高支付限额。

3. 见义勇为人身伤害医疗费用补偿：对于因见义勇为遭受人身伤害的被保险人，“穗岁康”将对其个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为10万元。

4. 指定病种筛查费用补偿：对于参加指定病种筛查范围的被保险人，其在指定筛查医院的筛查费用将得到一定补偿。最高支付限额为每人每年100元。

四、特别约定及不予支付情况

“穗岁康”的待遇核算在享受相应的社会医疗保险或其他医疗保障后进行。对于异地就医的被保险人，其在异地发生的合规医疗费用也纳入报销范围。但存在一些整体不予支付的情况，如不按社会医疗保险规定就医的费用、非疾病治疗项目的费用等。对于承诺内容与实际情况不符的投保人，保险合同将无效。

值得注意的是，“穗岁康”对于中药饮片和药材的报销有一长串的负面清单。主要包括各类滋补保健药材、包含国家珍贵、濒危野生动植物的药材以及动物脏器、胎、鞭、尾、筋、骨等药材。这些药材不论生药还是炮制后的药材及饮片，都不属于保障范围。

“穗岁康”为广州市的社会医疗保险参保人提供了全方位的健康保障，无论您是职工还是居民，都可以从中受益。让我们一起为健康保驾护航！不予支付的诊查服务费用清单详解

在广州这座繁华都市，随着“穗岁康”社会医疗保险的普及，广大市民对医疗费用的保障问题愈发关注。并非所有的医疗服务费用都能得到“穗岁康”的覆盖。这其中，除了药材和饮片费用外，一些特定的诊查服务费用也不在支付之列。

这些不予支付的费用包括但不限于医疗咨询费，如心理咨询、健康咨询等。在现代社会，心理健康与健康咨询日益受到重视，这部分费用目前并不在“穗岁康”的保障范围内。中风预测、健康预测、预防接种等费用也属于不予支付的项目。值得注意的是，这些不予支付的项目并非一成不变，社会医疗保险政策会根据广州市的实际需要进行动态调整。

对于广州市民来说，了解清楚哪些费用是不予支付的，同样重要。这样，在面临医疗费用时，市民可以更加明确自己的负担部分，并做好相应的准备。

待遇结算方面，“穗岁康”为广州市民提供了多种结算方式，以便捷地处理医疗费用。其中，“一站式”结算服务是最为便捷的一种。在广州市的定点医疗机构，只要通过广州市社会医疗保险信息系统结算，符合保险责任的医疗费用都可以进行“一站式”结算。这种结算方式极大地减轻了被保险人的负担，无需垫付属于“穗岁康”支付的费用来申请理赔。

对于不满足“一站式”结算的情形，如异地就医已联网进行医保结算的医疗费用、不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的其他医疗费用等，实行“穗岁康”零星理赔。被保险人可以通过“穗岁康”公众号或承保公司公众号线上提交规定的证明和资料申请理赔。审核通过后，“穗岁康”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。

对于在广州市或异地就医未能及时进行医保联网结算的特殊原因情况，被保险人在提交医保零星报销后，符合“穗岁康”赔付范围的金额将按照“一站式”服务流程进行结算。这一流程设计充分考虑了被保险人的实际需求，为广大市民提供了便捷、高效的医疗保障服务。

“穗岁康”在为广大市民提供医疗保障的也明确了不予支付的项目，并通过多种结算方式方便市民处理医疗费用。作为广州市民，了解清楚这些细节，将有助于更好地利用这一社会保障政策，为自己和家人的健康保驾护航。