健康险支付的健康服务困境：非刚需、客户错位

在21世纪的第二个十年，我国全面进入小康社会。伴随着经济的高速增长，人的寿命不断延伸，生活质量也有了明显提高。人口老龄化让带病生存成为常态，慢病患者数量和发病率的不断攀升，公众对健康医疗服务大幅增长。

老百姓对健康风险的重视也促进了近年来商业的大热，市场规模以高于20%的年均增速扩张。为满足更多群体的保障需求，部分产品门槛降低，让亚健康人群也能带病投保。这不仅给健康险的赔付支出带来了更大压力，也使健康管理服务的价值转化面临挑战。

根据《健康中国2030规划纲要》，2030年我国的医疗健康产业市场规模有望达到10万亿元。有数据表示，现阶段我国大健康产业主要以医药产业和健康养老产业为主，市场占比分别达到50.05%、33.04%；健康管理服务产业比重最小，只有2.71%。

2020年9月，银印发《关于规范公司健康管理服务的通知》，明确了健康管理的概念，为健康险从给付到服务型转变提供了政策依据。这对健康管理行业来说，无疑是重大利好，未来想象空间巨大。

政策支持红利业已初步显现，如何提升公众主动健康管理意识，如何针对慢病人群进行精准健康风险管理，如何构建数字化医、药、康、养、护生态圈，则成为了大健康产业的重要议题。

在此背景之下，由远盟科技有限公司（以下简称“远盟康健”）主导发起的主题研讨会“远·见”日前在北京举办。此次主题研讨会围绕“保险机构如何构建健康服务生态体系”展开，来自大健康行业上下游的众多嘉宾从社会发展、行业痛点及用户需求等视角激励讨论，深度洞察行业。

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健康服务与健康险的关系，是谁带动谁？

健康管理服务在健康险业务环节起到的促进作用早已显现，许多公司在实践中都收获了商业价值。远盟康健副总裁兼首席健康管理官袁野就透露，根据2020年统计数据，公司的健康服务推动了超过50亿的增长，成功在开源、增益、运营和节流四个方面为健康险赋能。

然而，成功赋能并不意味着全无阻碍。在健康服务赋能健康险的过程中，仍存在一些业务难题待攻克，一些模糊区间需界定，比如：健康服务与健康险的关系，究竟是谁带动谁？通过保险支付的健康管理服务，为何还未能形成规模化的业务体量？

关于第一个问题，业内人士认为，虽然健康服务为健康险带来了保费的增长，却并未能彻底打通前端营销。保险公司不是靠健康服务来获客的，其主流的获客手段仍偏传统。这也侧面显示出健康服务对影响客户形成保险消费决策还有一定的距离，尚未成为保险公司拉动营销的核心推手，谈“带动”为时尚早。

此外，健康险目标客户存在错位，也使得保险公司没能带动健康管理服务发挥真正的功效。目前健康险的主流产品设计和销售原则仍是面向健康人群，这类人群主动管理健康的意愿较弱。尽管他们基本疾病发病率低，可一旦发生，赔付金额通常很高。

健康险公司真正想要的客户群体，应该是主动接受健康管理，对此类服务有较强意识的健康人群及部分慢病群体。该群体对健康管理的依从性较高，是保险公司的“优良资产”，也是可以真正带动健康服务发挥功效，降低出险概率的人群。

前端带动销售，后端赋能控费。保险公司期望中的健康管理公司，能提供的两大主要功能莫过于此。遗憾的是以诊疗支付为主的健康服务，使保险公司控费存在被动。

虽然健康服务给健康险带来的控费效果已初步显现，但目前的健康服务主流仍集中在支付端。我国传统的健康险设计其实是补偿手术及住院费用为核心的医疗支付体系，在公立医疗服务体系下，保险公司很难从整个诊疗过程中切入发挥功效，因此其主动控费施展的空间不大，只能被动接受最终的支付结果。

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惠民保的启示：从客群敞口看健康服务的价值比重

针对上述健康服务难以解决的控费痛点，惠民保的大热或许给出了一些启示。

提到惠民保，主流认知大多停留在惠民保是政府助力保险营销的一种手段，但其实际价值远高于此。在业内人士看在，惠民保是健康险和健康服务融合发展取得突破的关键点，它打破了健康险的产品设计逻辑，让健康服务的价值前置。

传统的健康险公司在筛选客户群时，往往是通过核保方式对健康体及亚健康体的客户群进行细分，这种筛选方式其实是将风控前置，它决定了保险公司的获客重点在于前端营销，但这种营销方式局限了健康服务的潜在发力点。

惠民保的出现打开了客群敞口，让所有人群都成为健康险的客户，这里既有健康体，也有大量的亚健康体和患病人群。庞大且复杂的客群使得风险比例迅猛升高。这不仅彻底消解了传统从前端筛选客群的营销方式，还让保险公司的风控后置。

在疾病发生之前就进行健康干预，可将被动的医疗控费转为主动的健康风控，在客户的生命周期的前端实现有效控费。此时，健康服务的价值于保险公司而言，就不能仅从是否能带动营销的视角来衡量，而是变成支撑后端风控体系的核心角色，健康服务将不再是局限于被动医疗服务产品的形态，而必须是一整套主动健康管理服务体系。

回到普通的健康险产品中，面对目标客群错位的市场，健康群体客户对健康服务的价值感知度不够，使用频率低的现状亟待打破。参会嘉宾探讨出的解决方案是，要从服务体验端和健康科普运营两个层面来提升标体客户的健康管理意识。对于亚健康群体，则从医学本质的视角出发，通过病种细分亚健康群体，做好跟踪和随访。一旦客户认识到自己某些疾病有潜在癌变风险，也会额外关注自己的健康状况，主动为风险买单。

针对有特定疾病人群，保险公司在做健康服务管理时，可以和健康管理中心、具备筛查和诊疗实力的公立医院体检中心构建联合机制，通过建立一套健康管理和疾病诊疗追踪的标准管理和临床路径，对主动采取健康管理的病人给予一定激励，对癌变转化进行一定补偿，从而打造以主动健康管理为核心的保险风控体系。该举措还能有效遏制医疗资源滥用，从诊疗源头实现控费，改善保险公司被动控费的现有局面。

远盟康健副总裁袁野认为，关于健康管理，保险公司需要在用户思维、产品思维和价值思维的指引下，与医疗健康领域的各类机构深入合作，通过协同发展，解决健康险经营过程中险种创新、服务创新以及风险管理模式创新的主要问题，从而实现整个健康服务生态经济价值和社会价值持续提升。

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