10万都拒赔，法院教保险公司做人

　　公司并不总是强势。

　　或者说，它有时候是装的强势。

　　广州市天河区有这么一个案子：保险公司拒赔，被消费者告到法院，法院判赔，保险公司不服上诉，二审继续判它赔钱。

　　2015年8月，有位劳女士买了份保险。

　　保额10万元。

　　2019年3月，劳女士突发晕厥入院，随后被诊断为心肌病，植入了心脏起搏器，医疗费花费27万+。

　　过程中一度被下达病危通知书。

　　出院后劳女士向保险公司申请，保险公司说，劳女士的心肌病不严重，不符合合同中『严重心肌病』的理赔标准，所以拒赔。

　　拿契约精神说事，是保险公司拒赔的常见理由。

　　但法院选择站在人这边。

　　因为按照《管理办法》第二十一条，

　　保险公司拟定医疗条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

　　保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　也就是说，不管保险公司在条款里是如何规定某一疾病理赔标准的，都应该符合当下的医学诊断标准。

　　而根据现有医学标准，心肌病分为原发心肌病和继发心肌病。

　　原发心肌病又分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病和未定型心肌病（隐匿性心肌病）四种类型。

　　保险公司合同里的规定的『严重心肌病』，要求“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”，其实只在原发性扩张型心肌病等部分心肌病中才会出现。

　　这个标准，相当于变相缩减了严重心肌病的理赔可能性。

　　而劳女士因为心肌病入院，花费27万+，还被下达了病危通知书，不管从哪个角度上看，都是严重的心肌病。

　　所以法院认为条款过于严格，无效。

　　保险公司该给付10万。

　　这时候没有“契约精神”，只有“公平正义”。

　　不过这个条款并不支持乱用。

　　保险里官方规定了20多种重疾理赔标准，很多标准里都有天数的要求，比如较重的急性心肌梗死，有一项指标是左心室6周都无法正常收缩，严重脑中风后遗症，则是要确诊180天后仍然残留某一症状...

　　严重脑中风在新定义下的理赔标准

　　你要是对这些疾病的标准不满，说为什么非是180天，要是投保人恰巧170天后，后遗症大大减轻，没有出现肌力水平下降等标准，保险公司还理不理赔，这我也不好说。

　　因为这20多种重疾的理赔标准都是官方定义的，可不光是保险行业定的，而严重心肌病是保险公司自行承保、自行定义的疾病。

　　所以在这20多种疾病的理赔上，应该还是“契约精神”为主。

　　毕竟要是170天开了理赔的口子，那169天的理赔不理赔，160天呢？150天呢？

　　总之，大家要上车的，还是先加助理阿花，新定义的重疾质量如何，咱们先让它们多出几种，过一阵子再讨论。

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　　作者：小司

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