保险健康通知涵-保险健康告知怎么写

被保险人基本信息

姓名：________ 性别：____ 身份证号：________________

投保产品：_____________ 保单号（如有）：__________

健康告知事项（请逐项如实填写）

1. 既往病史

□近2年内是否住院或手术

□是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病

□是否有恶性肿瘤、肝肾疾病、精神类疾病病史

2. 近期体检异常

□1年内体检报告异常项目（如：____年____月____医院____异常）

3. 家族遗传病史

□直系亲属中是否有遗传性疾病（注明病种：________）

4. 其他补充说明

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声明条款

本人承诺上述告知内容真实完整，如有隐瞒或遗漏，愿承担相应法律责任。

被保险人签字：________ 日期：____年____月____日