工伤仲裁申请书 工伤仲裁申请书格式范本表格

工伤仲裁申请书标准格式

申请人信息

姓名：______ 性别：______ 出生日期：______

身份证号：______ 联系电话：______

户籍地址：______ 现居住地：______

被申请人信息

单位名称：______（需完整准确）

统一社会信用代码：______ 注册地址：______

法定代表人：______ 职务：______ 联系电话：______

仲裁请求

1. 确认劳动关系（注明时间段）；

2. 支付工伤保险待遇（需分项列明金额及计算依据）：

3. 其他请求（如解除劳动关系、经济补偿等）。

事实与理由

1. 入职时间、岗位及工资标准；

2. 工伤发生时间、地点、经过及诊断结果；

3. 工伤认定及劳动能力鉴定情况（需注明文书编号）；

4. 单位未履行赔偿义务的具体事实。

此致

______劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：______

日期：______

关键注意事项

1. 证据清单：需附工伤认定书、劳动能力鉴定结论、医疗票据、工资流水等；

2. 金额计算：参照《工伤保险条例》及当地社平工资标准；

3. 时效要求：仲裁申请需在工伤认定后1年内提出。

如需具体计算模板或地区性标准，可参考[安徽省人力资源和社会保障厅]或[兴国县人民]发布的官方文书。

以上内容综合了多个权威来源的模板要点，建议根据实际情况调整并咨询专业法律人士。