社保中的医疗保险怎么用

一、使用前提条件

1. 参保状态需正常，职工医保断缴超过3个月将重新计算等待期

2. 就诊机构必须为医保定点医院，社区医院报销比例通常高于三甲医院

二、门诊使用流程

• 持医保卡挂号缴费，系统自动结算报销部分（如挂号费15元可能医保报销10元）

• 特殊门诊需准备发票原件、费用清单等材料，1年内提交参保地医保中心

三、住院报销规则

1. 入院时刷医保卡登记，预缴押金一般为总费用30%-50%

2. 出院时自动结算，计算公式示例：(医保目录内费用-起付线)×报销比例

3. 苏州职工医保年度最高可报销35万元，超限部分由大病保险覆盖

四、异地就医要点

• 必须提前备案（通过国家医保服务平台APP），否则报销比例下降10%-20%

• 急诊未备案可先垫付，后凭材料回参保地手工报销

五、报销比例差异

| 医院类型 | 职工医保 | 居民医保 |

|-|-|-|

| 社区医院 | 90% | 80% |

| 三甲医院 | 85% | 65% |

六、特殊注意事项

1. 智齿拔除等治疗性项目需医生开具"治疗性拔牙"诊断证明才能报销

2. 高血压/糖尿病等慢性病需办理"门特"备案，报销比例更高

3. 药品需在医保目录内，乙类药通常需自付20%