医疗保险管理机构 医保监管机构

养老保险 2025-09-05 05:05www.toubaow.com网上买保险

一、医疗保险管理机构

1. 机构类型

  • 机构型:完全按计划运行,如加拿大的医保机构,成员类似公务员。
  • 独立经营型:自负盈亏,如美国商业保险公司经办的医保。
  • 中间型(主流):兼具计划与自主经营权,如中国医保机构。
  • 2. 主要职能

  • 基金征缴、支付审核及医疗服务范围设定;
  • 推进DRG/DIP支付改革、智能监控系统建设;
  • 管理定点医疗机构和异地就医结算。
  • 3. 中国管理体制

  • 国家医疗保障局(2018年组建)统筹职工医保、居民医保等职责;
  • 下设医疗保障事业管理中心,负责经办服务、基金稽核等。
  • 二、医保监管机构

    1. 监管体系

  • 行政监督:劳动保障部门主导,联合财政、审计部门;
  • 智能监管:2025年试点大数据筛查和异地就医监督模型;
  • 社会监督:包括信用评价、信息披露等机制。
  • 2. 监管重点

  • 基金安全防控与支付方式改革;
  • 查处医疗服务违规行为,优化资源配置。
  • 如需进一步了解具体案例(如成都协议管理、广州按病种付费等),可参考相关实践模式。

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