医疗保险制度存在问题

一、基础性制度缺陷

1. 覆盖漏洞：灵活就业人员、外来务工人员等群体常被排除在保障范围外，农村合作医疗政策稳定性差导致农民参保意愿低

2. 资金困境：农村医保资金短缺与医疗支出持续增长的矛盾突出，部分地区存在医保账户利息计算错误等基金管理问题

二、服务实施问题

1. 资源错配：城乡医疗资源严重不均，大医院人满为患而基层医疗机构闲置

2. 报销障碍：流程繁琐、效率低下，部分药品价格监管缺失导致患者负担加重

3. 违规乱象：存在虚假结算、串换药品、过度医疗等基金滥用情况

三、法律保障不足

1. 农村医保缺乏专门立法支撑，执行过程缺乏稳定性

2. 现有《社会保险法》对药品价格监管等具体问题规定模糊

改革建议方向：

• 扩大覆盖：将边缘群体纳入保障体系，提高参保率

• 强化监管：建立智能监控系统打击医保欺诈行为

• 优化服务：简化报销流程，扩大药品目录覆盖范围

• 立法保障：加快农村医保专项立法进程

这些问题的解决需要、医疗机构和参保人共同参与，通过制度完善与技术创新双轮驱动来实现医疗保障体系的高质量发展。