一、现存问题
1. 基金监管漏洞
虚假结算、串换药品、超量开药等违规行为频发，部分医疗机构通过重复检查或虚构诊疗项目套取医保资金。
高价耗材滥用问题突出，如进口冠脉支架、人工关节等非必要使用挤占基金资源。
2. 药品供应与报销矛盾
部分进口药虽纳入医保目录，但因药占比限制导致医院缺货，患者需自费院外购买。国产药与进口药疗效差异（如抗癌药副作用更明显）进一步加剧矛盾。
3. 参保率下降与公平性挑战
灵活就业者、低收入群体因缴费压力放弃参保，2024年居民医保参保人数减少2500万。
报销比例差异大，部分慢性病患者需频繁办理特殊门诊手续，流程繁琐。
4. 商业医保短板
产品同质化严重，三四线城市保障覆盖不足，且存在健康告知不严、等待期免责等理赔风险。
二、解决措施
1. 强化智能监管
通过人脸识别核验就医身份，大数据筛查异常诊疗行为（如短期重复检查）。建立多部门联合执法机制，公示违规案例形成震慑。
2. 优化服务流程
简化慢性病特殊门诊办理程序，推行电子医保凭证和跨机构数据共享。
引导分级诊疗：社区医院报销比例最高达90%，适合高血压等慢性病管理。
3. 动态调整保障范围
按病种分值付费（DIP）改革遏制过度医疗，逐步剔除医疗美容等非治疗性项目。
扩大医保目录内药品供应，靶向药等高价刚需药的专项采购通道。
4. 提升公众参与度
开展医保政策社区宣传，普及举报奖励制度（如电话/邮寄多通道投诉）。针对灵活就业者推出梯度缴费方案。
如需具体报销技巧（如定点机构查询、甲类药优先选择等），可参考[国家医保服务平台]的官方指南。
