医疗保险定点零售药店申请书

我单位XX大药房（统一社会信用代码：XXXXXX）郑重申请成为城镇职工基本医疗保险定点零售药店。现将基本情况陈述如下：

一、机构概况

1. 基础信息

药店成立于2020年5月，位于XX市XX区XX路XX号，营业面积150平方米，仓储面积50平方米。持有《药品经营许可证》（编号：XXXXXX）、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书），经营范围为：中成药/化学药制剂/抗生素/生化药品/生物制品（限诊断药品）。

2. 人员配置

现有员工8人，其中执业药师2名（注册证号：XXXXXX）、药师3名，均持证上岗并完成医保政策培训。

二、服务能力

1. 药品供应

现有药品库存2800余种（含医保目录内药品1600种），与XX医药集团等5家正规供应商建立合作关系，确保药品质量可追溯。

2. 信息系统

已配备医保结算系统（型号：XXXX）、药品进销存管理系统，可实现药品"一品"管理及医保费用实时上传。

3. 便民措施

三、管理承诺

1. 严格执行《药品管理法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，杜绝串换药品、虚记费用等违规行为；

2. 定期开展医保政策培训，确保员工熟悉《服务协议》条款；

3. 设立医保投诉专线（XXXX-XXXXXXX），接受社会监督。

恳请贵局组织现场验收！

此致

敬礼

申请人：XX大药房（公章）

法定代表人：XXX（签字）

2025年8月5日

附件：

1. 证照复印件（加盖公章）

2. 员工资质证明

3. 医保系统对接证明