规范大病保险 规范大病保险管理 确保稳健运行的通知

一、制度运行现状与突出问题

1. 覆盖成效

当前全国大病保险覆盖超12亿城乡居民，年均补偿金额突破600亿元。浙江、江苏等地通过智能审核系统将报销周期压缩至7个工作日。

2. 风险隐患

审计发现21个统筹区存在基金透支风险，西南某省2022年实际赔付率较精算预期高出17个百分点。跨省就医报销材料退回率达34%，凸显待遇标准不统一、流程繁琐等问题。

二、重点优化措施

1. 动态筹资机制

2. 标准化服务

3. 智能监管体系

三、组织保障机制

1. 跨部门协作

建立部际联席会议制度，由国家医保局牵头，按季度协调政策（如2023年第四季度重点解决罕见病用药保障问题）。

2. 商保机构管理

3. 督导考核

实施"服务质量提升年"专项活动，2024年6月底前完成全国经办人员轮训。对改革成效显著地区给予中央财政补助资金5%的倾斜奖励。

四、进度目标

2025年底前实现大病保险基金精算平衡率95%以上、群众满意度85%以上的"双达标"目标。