个人手写工伤申请书样板

申请人：张三，男，1990年5月15日出生

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：138XXXXXXXX

用人单位：XX有限公司

地址：XX省XX市XX区XX工业园XX号

法定代表人：李四

联系电话：0755-XXXXXXXX

请求事项：

请求依法认定申请人于2025年7月15日工作中受伤为工伤。

事实与理由：

申请人系XX有限公司装配车间员工，于2023年3月1日入职并签订劳动合同。2025年7月15日上午10时许，在操作CNC机床时因设备故障导致右手食指被夹伤。事故发生后，立即被送往XX市人民医院救治，诊断为"右手食指远端粉碎性骨折"，现已住院治疗16天，累计产生医疗费用28,650元。

根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定条件。现特向贵局提出工伤认定申请，恳请予以调查核实。

此致

XX市人力资源和社会保障局

申请人（签名）：

2025年7月31日

附：

1. 身份证复印件

2. 劳动合同复印件

3. 医院诊断证明及费用清单

4. 事故现场照片（2张）

5. 两名同事的证人证言